한국의료분쟁조정중재원_의료분쟁 감정분석 현황

한국의료분쟁조정중재원의 감정절차는 의료사고의 과실유무 등에 대한 전문적이고 객관적인 감정을 통해 조정·중재 결정에 대한 과학적 근거를 제공함으로써 합리적인 조정(중재) 결정의 판단 근거를 마련하는 절차.공공데이터 포털에 제공되는 본 파일데이터는 의료사고 발생과 관련 감정 분석 현황(진료과목, 제목, 키워드, 사건개요, 치료과정, 분쟁쟁점, 감정결과, 조정결과, 의료사고 예방팁 등)제공.의료사고에 대한 정량평가, 의료사고 예방 및 대처 방안등을 마련할 수 있기에 의료 서비스의 전반적인 품질향상 또한 기대가능.

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순번	구분	진료과목	제목	키워드	사건개요	치료과정	분쟁쟁점(환자측)	분쟁쟁점(병원측)	감정결과	조정결과	의료사고예방팁
1	의계	산부인과	응급제왕절개술 후 산모 사망	응급제왕절개술, 산모 사망, 불가향력 의료사고보상	산모가 제왕절개술 후 양수색전증으로 수술 1일 후 사망하였다.	산모(만35세/초산모)는 A산부인과의원에서 임신진단을 받고 산전진찰을 받았다. A산부인과의원에서의 산전 기형아검사(Quad검사)상 다운증후군의 고위험군 소견을 보여 양수검사를 권고 받고 B산부인과의원으로 의뢰되었다. 임신 16주 3일에 B산부인과의원에서 양수검사를 받았으며 검사결과 비정상소견은 보이지 않았다. 임신 38주 2일에 둔위에 의한 제왕절개술을 위해 B산부인과의원에 입원하여 제왕절개술로 2.98kg의 여아를 분만하였다. 제왕절개술 다음날 산모가 갑자기 호흡곤란을 호소하며 쓰러졌다. B산부인과의원 의료진은 양압환기(엠브배깅) 등 심폐소생술을 시행하고 산모를 C병원으로 전원조치 하였다. C병원 도착 당시 산모는 호흡, 맥박, 산소포화도가 체크되지 않아 기관내삽관 등 심폐소생술을 시행 받았으며 자발순환회복이 되었다. 연고지 관계로 산모는 D병원으로 전원조치 되었다. D병원 도착 당시 산모는 호흡, 맥박, 혈압이 체크되지 않아 심폐소생술을 시행 받았으나 사망하였다. 부검감정 상 사인은 양수색전증의 가능성이 고려되었다.	산모: 제왕절개술 후 산모의 호흡곤란 호소에 대해 아무런 조치를 취하지 아니하여 살릴 수 있는 골든 타임을 놓쳤다.	B산부인과의원: 산모가 경미한 어지러움을 호소할 때부터 B산부인과의원 의료진은 적극적인 처치를 하였으며 양수색전증에 의한 산모의 사망은 불가항력적인 결과이다.	가. 과실유무 1) 응급처치의 적절성 산모가 화장실에 다녀오다가 쓰러진 후 B산부인과의원은 즉시 혈압과 맥박을 측정하고 수액을 투여하며 트렌델렌버그(Trendelenburg) 체위를 취하였다. 또한, 산모의 호흡곤란 호소에 대해서는 즉시 산소를 투여하였다. 이어 B산부인과의원은 이상 증상의 발생에 대비하여 추가적인 조치를 계획하며 20여 분간 집중관찰을 하였다. 산소를 투입한 후에도 산소 포화도가 80~85%로 회복되지 않자 상급병원으로의 이송결정을 내렸다. 이러한 B산부인과의원 일련의 응급조치는 적절하였다고 판단된다. 2) 전원조치의 적절성 산모가 호흡곤란을 호소한 지 14분 만에 이송을 결정한 점에 비추어, 상급병원으로의 전원결정에 지연한 점은 없었다고 사료된다. 또한, 구급차를 통한 전원 과정에서도 양압환기(엠브배깅) 및 심폐소생술을 시행하며 C병원으로 이송하였는바, B산부인과의원의 전원시 조치 역시 적절하였다고 판단된다. 나. 인과관계 당시 산모의 호흡곤란 등 이상증상이 원인은 정확히 알 수 없으나, 제왕절개술을 시행하고 26시간이 경과한 후 갑자기 쓰러지고 이어 호흡곤란이 발생되고, 이송된 C병원에서의 혈색소치가 낮게(7.2g/dl) 나타나 이는 산후 출혈 없이 발생하는 양수색전증에 부합하는 임상소견으로 볼 수 있고, 부검감정 상 사인으로 양수색전증의 가능성이 고려되었는바, 이건 산모는 양수색전증에 의해 사망한 것으로 추정된다.	이건 산모는 제왕절개술 이후 지연된 양수색전증 증상이 발생하였고 이로 인하여 사망하였다고 볼 여지가 크므로, 분만과정에서 발생한 산모의 사망으로 볼 수 있는 바, 불가항력 의료사고보상심의위원회에 보상을 청구할 수 있는 사건으로 사료된다.	해당사항없음.
2	의계	신경외과	경막외 신경성형술 후 마미증후군 발생	경막외 신경성형술, 마미증후군	요추5-천추1번에 레이저를 이용한 경막외 신경성형술 후 마미증후군이 발생했다.	환자(63세/여자)는 요통 및 좌측 하지 방사통으로 A병원에 내원하여 보존요법을 받았으나 증상이 지속되어 2013년 3월 1일 요추5-천추1번에 레이저를 이용한 경막외 신경성형술(epidural neuroplasty)을 시행 받았다. 그러나 수술 직후 허리 통증, 좌측 하지 방사통, 항문 주변 감각저하 및 배변·배뇨 장애가 발생하였고, 증상의 호전이 없어 퇴원 후 외래 통원치료를 받았다. 같은 해 5월 20일 시행한 요천추부 MRI상 마미총이 위치한 부위에 있는 신경근과 지주막에 신경근 유착, 반흔 조직의 형성 및 지주막염 소견이 보이고, 같은 해 6월 30일과 8월 17일, 2014년 4월 30일 시행한 근전도검사상 좌측 천추1-천추4번 부위와 우측천 추2-천추 4번 부위의 신경근병증(radiculopathies) 및 마미증후군(clinically caudaequina syndrome) 소견이 있었다. ※ 후유장애진단서상 맥브라이드방식 노동능력 상실률은 36.4%이 예상됨 (2014년 6월, 주부로 직업계수 5등급 적용).1) 변실금: 직장-A-1항과 2항 사이에 해당되어 20.5% 2) 뇨실금: 방광-A-4항 보호장치(기저귀)를 필요로 하는 요실금에 해당되나 이의 50%를 적용하여 20% 3) 진단서 작성일로부터 7년간 한시적으로 적용	신청인: A병원에서 경막외 신경성형술을 받은 후에 좌하지 방사통 및 요통이 지속되고, 항문주위의 감각저하, 배변·배뇨 장애가 발생하여 기저귀 착용이 필요한 상태이며, 이로 인해 대인기피증 및 우울증이 발생했다.	A병원: 요추부 경막외 신경성형술 과정 중 문제가 발생하거나 환자로부터 특별한 호소가 없었으나 수술 후 감각저하, 배변·배뇨장애가 발생했다. 이는 환자의 기저질환이 원인이거나 수술과 관련되었더라도 의료진이 예측할 수 없는 불가항력적인 일이었다.	가. 수술상의 과실유무 수술 전 요추부 MRI상 제5요추-제1천추간의 좌측으로 추간판의 탈출과 황색인대의 비후에 따른 함요부(lateral recess)의 협착 소견을 보이고, 환자의 증상이 요통과 좌측 하지 통증을 보이고 있어 A병원에서 2013년 3월 1일 환자에게 시행한 경막외 신경성형술의 치료방법의 선택은 적절했다. 그러나 환자는 수술을 받은 직후부터 항문과 엉치 주변의 감각 저하와 배변 및 배뇨 장애를 호소했고, 같은 해 5월 20일 시행한 요천추부 MRI상 마미총이 위치한 부위에 신경근 유착, 반흔 조직의 형성 및 지주막염 소견을 보이고 있어 수술과정 중에 신경근과 지주막이 레이저의 열에 의한 손상을 받은 결과로 보이므로 신경성형술의 수술 과정이 적절하지 못했다고 사료된다. 나. 인과관계 마미신경총은 제1요추 신경근부터 제5요추 신경근까지와 제1천추 신경근부터 제5천추 신경근까지의 신경근들을 포함하고 있다. 이중 요추신경 5개와 제1천추 신경근은 하지의 운동과 감각기능을 담당하고, 천추신경 4개는 방광과 항문의 괄약근 운동과 감각기능을 담당하고 있다. 마미증후군이란 마미신경총의 요추 신경근들이 손상되면 하지의 운동마비, 감각마비가 발생하고 천추 신경근들이 손상되면 배뇨, 배변 장애 증상이 발생하는 것을 말하며, 만일 요추신경근과 천추 신경근이 다 함께 손상되면 하지 마비와 함께 배뇨·배변 장애가 동반되어 나타난다. 환자는 2013년 3월 1일 레이저를 이용한 경막외 신경성형술을 받은 직후부터 항문과 엉치 주변의 감각 저하와 배변·배뇨 장애를 호소했고, 같은 해 5월 20일 시행한 요천추부 MRI상 마미총이 위치한 부위에 신경근 유착, 반흔 조직의 형성 및 지주막염 소견을 보이고 있는 점, 수술 후 3차례 시행한 근전도검사상 좌측 제1-4 천추/우측 제2-4 천추 부위의 신경근병증 및 마미증후군 소견을 보이는 점 등을 종합하여 볼 때, 신경성형술 중 레이저의 열에 의해서 마미총이 위치한 부위의 신경근과 지주막이 손상을 받은 결과 환자에게 마미 증후군이 발생한 것으로 판단된다.	A병원은 환자에 3,600만원을 지급한다. 환자는 A병원에 대한 이 사건 나머지 청구를 모두 포기하고 향후 이 사건과 관련하여 일체의 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않는다. ※ 손해배상금액 계산: 약 3,600만원(A병원의 책임제한 60% 적용) · 기왕치료비: 약 500만원(A병원, 신청 외 병원치료비 포함) · 향후치료비: 재활치료, 약물치료 등 약 1,100만원 · 개호비: 입원기간동안 약 300만원 · 입원 기간 발생한 손해(직업 농업) 약 200만원 · 장애율에 따라 발생한 손해(맥브라이드 기준 36.4% 적용) 약 800만원 · 위자료 약 700만원	꼬리뼈의 안쪽에 있는 천추 신경들은 수분인 뇌척수액이 없는 건조한 지역에 위치하고, 실처럼 매우 섬세하고 가늘어서 레이저 열에 약간만 접촉해도 쉽게 손상될 수 있다. 따라서, 동 사례처럼 끝에 레이저 빔이 나오는 카테터를 꼬리뼈를 통하여 요천추상 이행 부위로 밀어올린 다음, 목표 신경인 제5요추 신경근과 제1천추 신경근에 유착된 조직을 태우면서 박리하는 경막외강 신경성형술을 수행하게 되는 경우 인접해 있는 방광 및 항문 괄약근의 운동과 감각을 지배하는 제2천추 신경근 이하 제5천추 신경근까지가 손상받기 쉽다. 이를 예방하기 위해서는 목표지점인 요천추강 이행 부위에 위치한 제5요추 신경근과 제1천추 신경근을 향하여 카테터를 진입한 후 조영제를 주입하는 경막외강 조영술을 실시간으로 시행하면서 목표 지점 주위에서 신경근과 유착된 조직에 빛을 쪼여서 열을 가하면 제2천추 신경근 이하 마미신경근들의 손상을 예방할 수 있다.
3	의계	소화기내과	경피적 담낭배액술 중 배액관의 대장 관통	경피적 담낭배액술, 대장 천공	간경변증 환자에게 발생한 급성 담낭염 치료로 경피적 담낭배액술을 시행하는 과정에서 대장을 관통시켜 환자가 다장기부전으로 사망하였다.	환자(만59세/남자)는 간경변증으로 정기적인 진료를 받던 중 오심과 구토, 황달이 심해져서 A병원에 입원했다. A병원에서는 복부 CT 검사 등에서 급성 담낭염이 확인되자 경피적 담낭배액술을 시행하였다. 시술 후 환자는 복부팽만과 복통, 혈변(hematochezia), 혈색소 저하, 간성혼수 상태가 계속되었다. A병원에서는 진통제 투여, 수혈, 간성혼수에 대한 처치로 듀팔락 관장을 하였으나 환자의 상태가 호전되지 않자 간부전의 악화로 간이식이 필요하다고 판단해 환자를 B병원으로 전원시켰다. B병원에서는 혈변의 원인을 찾기 위해 대장내시경 검사를 하였고, A병원에서 시술된 담낭배액관이 대장(상행결장)을 관통하고 있으면서 관통 부위에서 출혈이 되고 있는 것을 확인하였다. B병원 의료진은 환자의 대장을 관통한 배액관 제거가 필요하나 간부전으로 인한 수술 위험성이 높은 상태로 판단해 간이식 수술을 하면서 동시에 배액관을 제거하기로 결정하였다. 환자는 간 공여자를 기다리며 보존적 치료를 받던 중 출혈성 쇼크와 패혈성 쇼크로 상태가 악화되었다. 심폐소생술 후 중환자실에서 집중치료를 받았으나 사망하였으며, 사망진단서 상의 사인은 패혈증, 출혈성 쇼크에 의한 다장기 부전이었다.	환자: 시술 과정에서 A병원 의료진의 부주의로 대장을 관통시켰고, 시술 후 증상에 대한 진료를 소홀히 하여 대장 관통을 조기에 진단하지 못했으며, 환자의 전신상태가 급격히 악화되어 간이식 수술은 받아보지도 못하고 조기에 사망하였다.	A병원: 시술 과정은 적절히 이루어졌고, 환자의 복통 호소에 대해 담낭조영술 검사를 하였으나 이상 소견이 없어 경과를 관찰하다가 간이식을 위해 다른 병원으로 전원시킨 것이며, 환자는 배액관의 대장 관통 때문에 사망하였다기 보다는 기존 질환으로 인한 간부전으로 사망하였다.	가. 과실유무 1) 담낭배액술의 적절성 담낭배액술을 결정하기 전 일반적으로는 임상소견과 복부 CT 검사, 초음파 검사 소견을 근거로 급성 담낭염을 진단한 뒤 담낭배액술을 결정하게 되며, A병원에서는 이러한 진단을 위한 검사를 모두 시행하였다. 환자는 급성 담낭염 치료가 필요한 상태였으므로, 기저질환을 고려할 때 치료방법으로 경피적 담낭배액술을 선택한 것은 적절하였다고 판단된다. 감정과정에서 제출한 영상자료를 재검토하였을 때, 시술 전 시행된 복부 CT 검사에서 담낭과 대장이 붙어 있었으며, 경피적 담낭배액술이 시행되는 경로에 대장이 위치하고 있었다. 초음파 검사에서는 다량의 복수가 관찰되고 담낭이 늘어나 있으며, 담낭 앞에 구조물이 보였는데 이를 복부 CT 검사와 같이 검토해보면 대장으로 추정되었다. 그러나 A병원의 영상 판독소견에는 대장이 간과 담낭 사이에 끼어있는 구조적 위치변화에 대한 언급을 정확히 하지 않았다. 이로 인해 고도의 주의가 필요한 시술 과정에서 배액관으로 대장을 관통시키게 된 것으로 판단된다. 2) 담낭배액술 이후 경과 관찰의 적절성 시술 후 환자의 복부팽만과 복통은 복수천자와 진통제 투여에도 호전되지 않았으며, 혈변과 혈색소 저하, 염증상태가 심해지는 소견을 보였다. 특히, 혈변(hematochezia)의 원인은 하부 위장관 출혈의 가능성이 높으므로 그 원인을 찾기 위한 추적검사(대장내시경 검사 등)가 필요하였으나 이에 대한 적극적인 원인규명을 제대로 하지 못했다.나. 인과관계 중증의 간경변증 환자에게 발생된 급성 담낭염 치료를 위한 경피적 담낭배액술의 배액관 삽입 과정에서 배액관이 대장을 관통시켰다. 환자는 대장 관통으로 대장 출혈과 복막염이 발생되었고, 패혈증이 속발되면서 다기관이 손상되어 사망하게 된 것으로 판단된다. 시술 후 혈변의 원인을 즉시 규명하였다면 보다 나은 치료결과를 얻을 수 있었을 것이다. 다만, 환자의 기저질환을 고려할 때 간 이식을 받지 않는 한 기대여명이 높지는 않으며, 이 사고가 없었더라도 간이식 성공 가능성 및 성공률을 높게 평가하기는 쉽지 않다는 점, 대장이 관통되었어도 4 ~ 8주 후에는 길(track)이 생겨 배액관을 제거하여도 문제가 없는 경우가 보통이지만 환자는 기저질환으로 인해 지혈 및 관통 부위의 조직재생에 문제가 있었으며 중증 간경변증 환자에게 발생한 담낭염 치료로 담낭배액술을 시행하지 않았더라도 이 또한 패혈증으로 사망하게 되었을 수도 있다는 점은 고려되어야 한다.	A병원은 환자측에게 1200만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.	1. 시술 전 확인 사항 : CT나 초음파 등 환자의 영상검사 소견을 정확히 판독 하여 적절한 천자 경로를 확인한다. 경로에 장관이 위치하거나 간내의 큰 낭종 또는 주요혈관 등이 위치 할 경우에는 이를 피할 수 있는 경로를 찾아야 한다. 2. 시술 당시의 유의할 사항 : 담낭의 천자 경로는 간을 경유하는 경우와 복막강에서 담낭을 바로 천자하는 방법이 있다. 간을 경유하는 경로가 여러 가지로 안전하고 쉽기 때문에 가능하면 이 경로를 이용하도록 해야 한다. 이유는 초음파 유도 등으로 천자가 쉽고 담낭이 있는 담낭와(GB fossa) 부위는 복막강과 분리되어 있어서 담즙유출의 가능성이 적어지기 때문이다. 복막 경로를 이용할 경우 횡행결장이 담낭을 싸고 있는 경우가 많기 때문에 사전에 영상검사를 꼭 확인하거나 초음파로 실시간 유도하는 것이 좋으며 시술이 끝난 후 복부영상사진을 통한 확인이 필요하다.
4	의계	정형외과	골성 망치 수지 수술 후 관절의 강직 및 변형 발생	골성 망치 수지, 수술 후 관절 강직, 수술 후 관절 변형	우측 제5수지의 골성 망치 수지에 대한 수술 후 관절의 강직 및 변형이 발생하여 재수술 권유 받았다.	환자(만37세/남자)는 탁구대에 부딪히는 사고로 우측 제5수지 수상 후 발생한 우측 제5수지 통증으로 A병원 정형외과에 입원하여 우측 수부 단순 방사선 및 CT검사 상 우측 제5수지 골성 망치 수지(bony mallet finger) 진단 하에 도수정복술 및 K-강선을 이용한 내고정술(이하 1차 수술) 시행 받고 다음날 퇴원하였다. 수술 후 40일째 금속핀 제거하고, 손가락 부목 고정 유지하며 외래로 경과간찰 중 신전지연(extension lag: 15도/45도) 및 손가락 초음파 검사 상 총지신근 이완(elongated extensor digitorum communis) 소견으로 재수술 계획되었다. 1차 수술 후 5개월째 A병원에 재입원하여 골편 절제술, 총지신근의 변연절제술 및 봉합술, K-강선을 이용한 내고정술(이하 2차 수술)을 시행받았으며, 2차 수술 후 2개월째 금속핀을 제거하였다. 이후 환자는 우측 제5수지 통증 및 손가락 관절 운동 제한 증상으로 상급병원 등 여러 병원 진료 결과, 방사선 소견상 우측 제5수지 원위지 관절(손가락 끝마디)의 굴곡 변형(거위목 변형, 원위지 관절 아탈구) 및 관절염 진단 하 향후 교정을 위한 수술적 치료(관절 유합술)를 권유받았다.	환자: 탁구대에 부딪히는 사고로 우측 새끼손가락의 뼈와 인대가 손상되어 A병원에서 2차례 수술을 받았으나, A병원에서의 수술 상 과실로 인해 수술 후 통증 지속 및 관절 변형으로 손가락이 구부러지지 않고, 관절염으로 재수술이 필요하게 되었다.	A병원: 우측 제5수지 수상 후 발생한 원위지골 골절에 대한 도수정복술 및 금속핀을 이용한 내고정술을 시행하였고, 방사선 추적검사 상 원위지골의 골절편 부위는 거의 유합된 소견으로 수술은 성공적으로 시행되었으나, 경과관찰 중 제5수지 신전건 이완으로 손가락 신전 기능 저하 및 부정 유합 소견이 확인되어 재수술을 시행한 것으로 이는 수술 상 과실이 아니라 우측 제5수지의 수상으로 인한 골절의 수술 경과가 좋지 않아 2차 수술까지 받게 된 것이며, 관절 변형 등에 대한 향후 교정 수술은 필요치 않다고 판단된다.	가. 과실유무 1) 1차 수술의 적절성 수상 후 내원 당시 촬영한 우측 수부 단순방사선 및 CT검사 상 우측 제5수지 원위지골 기저부 배측 순(dosal lip)의 골절이 관찰되며, 이학적 검사 및 방사선 영상 소견 등을 참조할 때 골성 망치 수지에 부합되는 소견으로 수술적 치료가 필요한 상태였다. A병원에서는 우측 제5수지 골성 망치 수지에 대하여 도수정복술 및 K-강선을 이용한 내고정술을 시행한 바, 이는 통상적으로 시행하는 일차적 수술방법으로 A병원의 1차 수술방법 선택 및 술기는 적절하였다고 판단된다. 2) 2차 수술의 적절성 1차 수술 후 추적 방사선 사진 상 골절의 정복은 잘 유지되고 있었던 것으로 보이며, 금속핀 제거 후 수상 당한 제5수지의 신전 지연(extension lag)이 발생하여 재수술을 시행한 것으로 판단된다. 2차 수술은 골편 제거 후 건을 복원하고 골편 자체를 원위골에 부착하는 수술을 시행하였으며, 이는 1차 수술보다 더 적극적인 수술적 치료 방법으로 A병원에서의 2차 수술방법은 적절하였다고 판단되며, 수술 후 방사선 사진 상 수술이 적절하게 이루어진 것으로 확인된다. 3) 설명의 적절성 이 건 환자와 같이 손가락 수상 후 골성 망치 수지 변형이 온 경우에는 수술 후 합병증의 빈도가 높고, 수술 후 손가락의 기능 및 변형 등의 결과가 수상전과 동일한 정도로 회복되기 어렵다고 알려져 있는 바, 수술 전에 반드시 일반적인 수술 후 합병증(감염, 출혈 등)과 더불어 관절의 운동제한 및 변형 등의 발생 가능한 합병증에 대하여 강조할 필요가 있었던 것으로 판단된다. 제출된 A병원의 수술동의서 상 관절의 운동제한 등 손상에 특이적인 합병증에 대하여 설명한 내용이 확인되지 않는 바, 관절의 강직 및 변형 등 수술 후 발생할 수 있는 합병증에 대한 구체적인 설명이 미흡했던 것으로 판단된다. 나. 인과관계 우측 제5수지 수상 후 도수정복술 및 내고정술 후 신전 지연 증상 및 부정 유합 소견으로 재수술을 받게 된 원인은 수상부위의 고정 실패, 또는 개인의 생물학적 특성에 의한 골유합 달성의 실패가 원인이었을 것으로 추정되며, 우측 제5수지 관절의 굴곡 변형, 관절의 운동제한 등 환자의 현 상태는 만일 수상 후 수술을 받지 않았을지라도 지금과 같은 결과가 나타났을 가능성이 높은 바, 수술 상 과실보다는 수상으로 인한 골절 및 망치 수지 변형에 따른 불가피한 합병증으로 판단된다.	A병원은 환자측에게 100만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.	1. 골성 망치 수지에 대한 수술 전 수술 결과가 수상 전과 동일한 상태로 회복되기 어렵다는 점을 충분히 설명한다.
5	의계	호흡기내과	기관지결핵 진단지연으로 기관지협착 등 합병증 발생	기관지결핵, 진단지연, 기관지 협착, 기관지 확장술	만성기침 환자의 기관지결핵을 진단하지 못하고 장기간 천식 치료가 이루어져 약 5개월 후 타병원에서 기관지 결핵을 확진 받았고, 합병증으로 기관지 협착이 발생하여 향후 기관지 확장술이 필요한 상태가 되었다.	환자(만17세/여자)는 3개월간 지속된 기침증상으로 2014. 5. 30. A병원에 내원하였고 폐기능검사상 제한성 환기장애 소견, 흉부방사선 및 부비동 촬영상 특이소견 없어 천식으로 진단받아 기관지 확장제, 스테로이드 분무기, 알레르기용약, 진해거담제, 항생제 및 경구 부신호르몬제 등을 처방받았다. 이후 알레르기 검사상 양성 소견으로 분무식 천식치료제를 추가로 투여 받았으나 이후에도 몇 달간 기침 지속되었고, 8월 내원 시에는 폐 청진상 천명음 소견이 있어 천식약 증량 처방, 9월 외래 내원 시에는 분무식 천식치료제를 변경 처방 받았다. 2014. 9. 25. 약 1주 전부터 악화되는 기침 및 가래 증상으로 B병원 내원하였고, 흉부 방사선 및 흉부 CT상 기관지결핵 소견 그리고 객담도말검사상 항산균 양성 소견으로 격리 입원치료 받았으며, 9. 26.부터 항결핵제 및 기관지 협착에 대해 경구 부신호르몬제 복용 시작하였다. 기관지내시경상 좌측 주된 기관지에 심한 협착이 있어 추후 기관지내시경 시행 및 스텐트시술이 필요하다는 소견이다.	환자: 3개월 전부터 지속되었던 기침 증상으로 내원 치료받았으며 폐결핵을 앓고 있는데도 단지 천식이라고 진단하고 관련 검사를 제대로 하지 않았다. 총 7회에 걸쳐 내원 치료받았으나 병세가 호전되지 않았고 5개월 동안의 오진으로 폐결핵이 심각하게 진행되어 현재 한쪽 폐와 기관지 기능이 현저히 약화되어 치료 중이며, 폐결핵 완치 후에는 기관지 확장수술이 필요한 상태이다.	A병원: 진료당시 만성 기침의 원인 파악을 위해 폐기능검사, 흉부방사선 검사(chest series), 부비동 촬영(PNS waters), 혈액검사 및 알레르기 검사 등이 이루어졌고 검사 결과에 따라 치료 및 약제 투여를 하였다. 당시 결핵이라고 판단할 만한 발열, 식은 땀, 체중 저하 및 객혈 등의 증상이나 진찰 소견이 전혀 없었다. 환자의 폐결핵은 수험생이라는 조건에 따른 피로도와 스트레스로 인한 면역력 저하 등의 원인으로 이후 발병했을 가능성이 높다.	가. 과실유무 1) 만성 기침의 원인 감별을 위한 진단 과정 및 진단의 적절성 3개월간의 기침을 주소로 내원하였고 이에 대한 진단을 위해 흉부방사선 및 부비동촬영, 폐기능 및 알레르기 검사를 시행한 것은 일차 진단과정으로 적절하였다. 그러나 폐기능검사 결과가 FEV1/FVC 88.5%로서 천식 소견에 부합되지 않았고 또한 흉부방사선 촬영상 다른 특이 소견이 없어 천식의 가능성을 고려하였다고 하여도 천식은 약물치료에 잘 반응하는 질환이므로 1~2개월 치료로 현저한 호전이 없으면 다른 질환의 가능성을 고려하여 객담 검사 등 좀 더 정밀검사가 필요하였으나 시행되지 않아 진단 과정은 적절하지 않았다고 판단된다. 2) 경과관찰의 적절성 천식 의심하에 시행된 치료과정을 살펴보면 그에 부합하는 약제의 투여가 이루어졌으나 이후 지속적인 외래 내원에 따른 경과관찰에도 불구하고 증상의 호전이 없었고, 치료에 따른 반응(호전 여부)을 객관적으로 판단할 폐기능 검사 등 추적관찰이 시행되지 않아 적절하지 않았다. 나. 인과관계 폐결핵에서 기도가 좁아지는 기관지결핵 합병증은 질병의 과정상 나타날 수 있지만 조기에 치료하면 그 정도가 경미하나 진단지연으로 치료가 늦으면 기도협착이 증가하므로 이건에서 기관지 협착증은 폐결핵의 진단지연으로 진행되었다고 판단된다.	A병원은 환자 측에게 900만원을 지급한다. 환자 측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않는다.	1. 기침을 주소로 내원한 환자에서 처음부터 폐결핵을 의심할 수는 없으나, 부신피질호르몬을 포함한 천식 치료를 시행하였으나 수개월간 호전이 없었고, 3개월 후부터는 천식에서 흔하지 않은 객담도 배출되어 다른 질환의 가능성을 의심하여야 하였다. A병원 의무기록지에 천명음이 있다는 기록이 있으나 B병원 의료진은 초진에서 환자의 천명음이 좌측에서만 청진되는 소견으로 단번에 좌측 기관지 협착과 결핵을 의심한 경우였으므로 환자 진찰시 좌ㆍ우폐의 청진을 주의 깊게 시행하여야 한다. 2. 일반적으로 처음 진단한 질병이 치료에도 불구하고 의도와 달리 호전이 없으면 다른 질환의 가능성을 고려하여야 하며, 증상의 변화뿐 아니라 청진 등 진찰소견이 진단에 중요한 역할을 한다는 것을 보여주는 증례이다.
6	의계	산부인과	분만 후 신생아 사망-과실인정 사례	자연분만, 주산기 가사, 태변흡인증후군	자연분만 후 신생아가 주산기 가사에 의한 태변흡인증후군으로 사망하였다.	산모(만41세/초산모)는 임신 28주 3일에 A병원에서 산전 진찰을 받기 시작하였다. 산전 진찰 시 초음파검사 상 양수과소증이 의심되었으나 그 외 산전 검사에서 이상 소견은 없었다. 임신 41주 2일에 진통을 주호소로 A병원 산부인과에 입원하였다. 입원 당시 고열(38.8도)이 있었으며 백혈구수치의 상승(1.6*10³ ㎣) 소견을 보였다. 입원 후 분만감시 상 태아심박동의 반복되는 감소가 있었고, 양수에 심한 태변착색이 보였다. A병원 의료진은 태아가사 소견에 대해 산모의 체위 변경, 산소투여 및 심호흡을 시도하다 태아 심박동수가 관찰되지 않자 분만실로 이동하여 질식분만을 시도하였다. 출생 직후 신생아는 심한 태변 착색을 보였으며 아프가점수가 1분에 0점, 5분에 0점이었다. 신생아의 태변 흡인에 대해 기관내삽관을 통한 기도 내 태변 제거를 시행하였다. 기관내 삽관시 1회의 재삽관 실패가 있었다. 이후 심폐소생술 후 신생아중환자실에서 집중치료를 받았으나 사망하였다. 사망진단서 상 사인은 주산기 가사에 의한 태변흡인증후군으로 판단되었다.	산모: 분만 1기에 태변착색이 확인되었음에도 응급제왕절개술을 시행되지 않아 태아곤란증을 지속시켰으며, 분만 직후 의사의 기술상의 부족으로 기관내 삽관이 실패하여 신생아가 사망하였다.	A병원 : 분만 2기에 발생한 태변착색은 태아의 성숙과 관련된 정상적인 과정이며 적절한 조치에도 불구하고 신생아가 사망하였다.	가. 과실유무 1) 분만감시의 적절성 산모는 만41세의 고령이고 양수과소증, 임신 41주 이상, 분만 예정일 초과에 과숙임신, 융모양막염이 의심되었고 태변 착색이 있는 고위험군 산모로 주의 깊에 분만 과정을 관찰하여야 하는 산모로 판단된다. 제출된 진료기록지상 진통 과정 중 측정된 태아심박동 및 자궁수축감시 그래프(=전자태아감시)에서 태아 심장박동의 무변이도 혹은 최소변이도(absent or minimal variability)가 관찰된다. 그리고 늦은 태아심장박동수 감소(late deceleration), 다양성 태아심장박동수 감소(variable deceleration) 및 지속성 태아심장박동수 감소(persistent fetal bradycardia)가 자주 나타나며, 회복속도가 점차 느려지는 소견을 보였다. 또한, 분만감시 중 심한 태변 착색까지 확인되었다 2) 출생 직후 응급처치의 적절성 신생아가 출생하기 전 소아청소년과에 협진을 의뢰하여 소아청소년과 전문의가 대기하도록 하였으며, 출생 직후 심박동수가 측정되지 않아 기관내 삽관 등 심폐소생술을 시행한 일련의 응급처치는 적절하였다고 사료된다. 당시 응급처치 중 1회의 기관내 삽관 실패가 있었으나 엠브 백으로 양압환기를 지속하고 재삽관 시도로 기관내 삽관에 성공하였는바, 1회의 기관내삽관 실패라는 사실만으로 응급처치가 부적절하였다고 보기는 어렵다. 태아가 사망하였거나 거의 사망한 상태로 출산한 이건 신생아에 대한 심폐소생술은 예후에 큰 영향을 주지 않았을 것으로 판단된다. 나. 인과관계 본건 태아 가사의 원인은 정확하게 판단하기는 어렵다. 다만, 제출된 진료기록지에 의하면 분만 과정 중 태아의 상태는 저산소증 혹은 산혈증이 유지되는 상태였으며 저산소증이 유지됨에 따라 태변이 나오고, 이를 태아가 흡인하여 기도가 막혀 태아 가사가 발생되었다. 출생 이후에도 태변 흡인으로 산후 호흡곤란증이 유지되어 신생아 가사가 발생되었다고 추정된다. 신생아에 대해 부검이 이루어지지 않아 사망원인을 정확하게 판단하기는 어려우나, 태변 흡인으로 인해 태아 가사 및 신생아 가사가 발생되어, 출생 직후 심폐소생술에도 불구하고 사망하였다고 사료된다.	A병원은 산모측에게 5600만원을 지급한다. 산모측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.	1. 산모는 만 41세의 고령(만 35세 이상) 초산모이며, 과숙 임신, 양수과소증이 의심되는 고위험 산모로서, 입원할 당시 고열, 백혈구 수치 상승이 있어 급성 융모양막염이 의심되었다. 교과서적으로 과숙임신, 태변 착색, 양수과소증, 융모양막염 등은 태아의 조산 또는 사산, 신생아 패혈증 및 폐질환 등을 야기할 수 있는 질환군으로 이와 같은 병력의 산모에 대해서는 항생제 투여와 함께 응급 제왕절개술을 통한 분만을 적극적으로 고려하여야 한다. 더구나, 진통 과정 중 전자태아감시장치에서 태아 심장박동의 무변이도 혹은 최소변이도(absent or minimal variability), 늦은 태아심장박동수 감소(late deceleration), 다양성 태아심장박동수 감소(variable deceleration) 및 지속성 태아심장박동수 감소(persistent fetal bradycardia)가 자주 나타나며, 회복속도가 점차 느려지는 소견을 보이고 심한 태변 착색이 확인되었다면 태아의 저산소증 또는 산혈증을 의심하고 응급 제왕절개술을 조기에 시도하여야 한다. 2. 요컨데, 응급제왕절개술 분만으로 신생아의 예후가 완전히 달라지고 사망하지 않았으리라는 보장은 없으나, 당시 상황에서의 산모 및 태아를 살릴 수 있는 최선의 진료가 무엇인지를 인지하고, 산모 및 보호자에게 충분하고 자세하게 설명한 뒤 사전 동의하에 진료가 이루어지도록 하는 것이 분쟁의 소지를 최소한으로 줄이는 방법 중에 하나라고 생각되어진다.
7	의계	신경외과	후종인대골화증으로 수술 후 전신마비	후종인대골화증, 척추체제거술, 전방골유합술, 사지마비, 자발적 호흡장애	경추 3-4-5번의 후종인대골화증(OPLL,ossified posterior longitudinal ligament)으로 척추체제거술 및 전방골유합술 후 사지마비와 자발적 호흡장애가 발생하였다.※ 후종인대골화증이란경추부에 흔히 발생하며, 경추체의 후방 인대가 골화되면서 두꺼워져 경수를 뒤쪽 방향으로 압박하여 경수에 척수신경병증(myelopathy)이 나타나는 질환이다.	환자(63세/남자)는 3년 전부터 좌측 상지 방사통, 저린감, 경부 통증이 있었으나 한 달 전부터 증상이 악화되어 2013월 3월 6일 A병원에 내원하여 경추CT 및 MRI를 시행한 결과 경추 3-4, 4-5번간 척수병증을 동반한 후종인대골화증을 진단받았다. 같은 해 3월 11일 A병원에서 경추 3-4번 후종인대골화 제거, 경추체 제거술, 전방골유합술(1차 수술)을 받은 직후 근력 저하(상지: 2~3등급, 하지: 3등급) 관찰되어 척수부종 진단 하에 프레디솔주(스테로이드제제)를 투여 받았다. 그러나 사지부전마비는 악화되고 3월 12일 시행한 경추 MRI상 경추 3번과 5번에 부분적으로 골화 잔존, 척수 압박, 경추 3-4번의 척수부종이 관찰되어 3월 12일 잔여 후종인대골화제거술(2차 수술)을 시행 받았으나 수술 후 의식과 호흡이 회복되지 않아 B병원(상급기관)으로 이송조치되었다. B병원에서 자발호흡이 없고 의식은 혼수상태로 집중치료실에서 인공호흡기, 기관절개술 등 집중치료를 받은 후 의식은 호전되었으나, 사지마비(근력: 상지 1등급, 하지 0등급) 상태로 같은 해 5월 11일 퇴원하였다. 이후 다른 기관에서 척수손상에 의한 만성 호흡장애, 사지마비로 수면중에만 호흡기를 적용하면서 호흡재활 및 포괄적 재활치료 중이다. ※ 후유장애진단서(AMA방식) 상 1) 양측 상지마비로 인한 장애 79%, 2) 하지마비로 인한 보행장애 60%, 3) 호흡의 신경학적 장애 49%, 4) 신경인성 방광으로 인한 장애 60%로 복합장애에 해당되어 AMA(미국의학협회 장애평가기준) 병합장애율표에 의하여 장해율은 98%로 판단됨(2015년 1월).	신청인: 경추 3-4-5번간 후종인대골화증 진단으로 감압술과 전방 골유합술을 받았으나 수술 후 심한 마비 증세를 보여 추가수술을 받았지만 자발적 호흡 장애, 불완전 전신마비 상태로 장애 1급 판정을 받았다.	A병원: 후종인대골화 제거 수술 후 발생된 마비는 수술시 직접적인 신경손상 보다는 수술 후 척수부종으로 인한 척수병증의 악화로 발생하였다.	가. 수술상의 과실 유무 후종인대골화증에 대한 수술을 하는 경우 골화 병소를 제거하는 과정에서 펀치(punch)등의 수술 기구에 의하여 척수에 기계적 압박 손상이 발생할 수 있고, 골화된 골편을 들어 올리다가 경막이나 척수를 손상시킬 수 있으며, 공기 드릴(air drill)에 의한 열 손상도 발생 가능하다. 환자는 1차 및 2차 수술 직후부터 상·하지 운동마비가 발생하였고, 2차 수술 후에는 자발 호흡이 어려웠으며, 상부 경부 이하에 감각마비가 발생한 제반 신경학적 이상 소견으로 미루어 볼 때, 2차례의 수술과정에서 상부 경수에 직·간접적인 손상을 받아 전신에 운동마비, 감각 마비가 발생하였으며, 동시에 횡격막 신경중추와 자율신경 마비로 인하여 호흡장애가 발생한 것으로 판단되어 2회의 수술과정이 적절하였다고 보기는 어렵다.나. 인과관계 상부의 경추 골화증에 대하여 전방 경유 감압술과 유합술 등 두 차례에 걸쳐 수술을 시행하는 과정에서 수술 기구에 의한 척수에 기계적 손상, 과도한 조작 또는 견인에 의해 척수가 손상된 결과 사지에 운동 마비와 감각마비가 발생하였으며, 또한 횡격막 신경중추와 자율신경계의 손상으로 자발적 호흡 장애와 배뇨, 배변 장애가 발생하였다	A병원은 환자에게 2억원을 지급한다. A병원은 환자의 미납 진료비에 대한 청구를 포기하며, 환자는 A병원에 대한 이 사건 나머지 청구를 모두 포기하고 향후 이 사건과 관련하여 일체의 민·형사상 이의를 제기하지 않는다.※ 손해배상금액 계산: 약 2억원(A병원의 책임제한50%) ·향후치료비: 재활치료, 산소호흡기 대여 등 약 6천 7백만원 ·기왕치료비: 약 2백만원 ·개호비(간병비): 여명기간을 5.7년으로 보고 1인의 개호가 필요하여 약 7천 6백만원 ·일실소득: 사고시부터 현재까지 14개월 간의 소득을 현재가치로 인정하여 약 1천 5백만원 ·위자료: 4천만원	경추 후종인대골화증에 대하여 전방으로 경유하여 감압술을 수행할 때에는 골화된 후종인대가 바로 뒤에 위치하고 있는 얇은 경막과 심하게 유착되어 분리하기 어려운 경우가 흔하므로 수술과정 중 척수에 기계적 압박 손상을 방지하기 위해서는 펀치로 골화된 인대를 제거할 때 경막을 압박하지 않도록 주의해야 하며, 공기 드릴로 골화된 후종인대를 균등하게 갈아내면서 골화된 인대가 얇아지면 미세한 펀치로 조금씩 잘라내든가, 여의치 않으면 그대로 경막에 붙여 놓아 띄우면(floating) 더 이상 조작을 하지 않아도 충분히 감압될 수 있어 열 손상을 예방할 수 있다. 즉 후종인대골화증 수술시 골화된 후종인대를 전부 제거할 필요는 없으며, 골화된 인대로 인한 척수 압박 상태가 충분하게 해소되었다고 판단되면 나머지의 얇아진 골편이나 골화된 인대는 경막에 그대로 붙여 놓은 채로 감압술을 완료하고 마지막 단계인 골 유합술을 수행하는 것이 안전한 과정이다.
8	의계	내과	근육주사 후 발생한 Nicolau 증후군	진통제, 근육주사, Nicolau 증후군	진통제 근육주사를 투여받은 후 Nicolau 증후군이 발생해 염증 치료와 흉터 치료를 받았다.	환자(만63/여자)는 좌측 비골원위부 골절, 좌측 족관절 외측인대 파열로 대학병원에서 수술을 받은 후 통증과 보행장애가 있어 A병원에 입원했다. A병원에서는 물리치료와 통증 조절을 위한 진통제(디클로페낙나트륨)를 27일간 매일 환자의 둔부 근육에 투여했다. 환자는 우측 둔부에 근육주사를 맞은 후 주사부위에 멍이 들었고 이 부위에 온찜질을 받은 후 물집과 피부가 벗겨지기 시작했다. 피부과 진료 시 둔부 부위 홍반, 물집 형성이 되어 있었고 알레르기성 접촉피부염, 국소 감염, 연조직염, 2도 화상으로 진단되어 치료를 받았다. 환자는 여러 병원에서 수개월간 둔부 염증 치료와 흉터치료를 받았다.	환자: 발목 수술 후 통증으로 둔부에 근육주사를 맞은 후 둔부에 심한 통증과 멍이 발생했고, 이 부위에 핫 팩 찜질을 받는 과정에서 화상이 발생해 장기간의 치료가 필요하게 됐다.	A병원: 주사 맞은 부위에 불가항력적으로 농양과 피부괴사가 발생했고, 이로 인해 치료가 장기화되고 상처가 남게 됐다.	가. 과실유무 1) 주사처치의 적절성 환자가 투여받은 주사제인 디클로페낙나트륨은 근육주사로 투여할 수 있는 소염진통제로서, 24 게이지 바늘로 근육주사를 실시하는 과정 자체에는 과실을 찾기 어렵다. 그러나 진료기록부를 검토하면 환자는 A병원에 입원한 후 27일간 매일 디클로페낙나트륨을 근육주사로 투여 받았는데, 정상적으로 식사가 가능하고 소화기능에 특별한 문제가 없는 것으로 추정되는 환자에게 경구로 투약이 가능함에도 불구하고 27일간 매일 디클로페낙나트륨을 근육주사로 투여한 것은 적절치 않다고 판단된다. 2) 피부 병변에 대한 처치의 적절성 디클로페낙나트륨 주사 직후 심한 통증과 함께 멍이 발생한 것으로 보아 Nicolau 증후군이 발생했을 가능성이 큰 것으로 판단된다. 이는 근육주사 후 급성으로 피부괴사가 유발될 수 있는 드문 질환으로 근육 주사시 혹은 주사 후 즉시 극심한 통증이 발생하면서 주사부위가 창백해졌다가 수 시간 혹은 수일 후 홍반성반이 나타나고, 점차 적자색의 망상형 반으로 확장되면서 수포, 미란, 궤양, 괴사 등을 동반하게 된다. 병인은 다양한 가설이 제기되고 있으나 명확하게 밝혀지지 않았고, 다양한 치료가 시도되고 있으나 확립된 치료방법도 현재까지는없는상태이다. 진단서상 핫팩 찜찔 후 주사부위에 2도 화상으로 피부가 벗겨진 것으로 기술되어 있으나, 한 달 후까지 상처가 남아있는 점과 핫팩 찜질 후 즉시 피부에 물집이 생겼다는 기술이 없었으므로 피부 병소는 Nicolau 증후군의 결과라고 생각된다.나. 인과관계 통증치료를 위해 사용된 디클로페탁나트륨 소염진통제의 둔부근육주사로 인하여 Nicolau 증후군이 발생하였을 가능성이 크며, 이는 특정약물의 주사처치로 발생된 불가항력적인 합병증으로 사료되어 A병원의 과실과 인과관계를 인정하기는 어렵다고 판단된다.	A병원은 환자측에게 120만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.	1. Nicolau 증후군은 근육 주사시 발생할 수 있는 매우 드문 합병증으로, 비스테로이드 소염진통제 NSAIDs(피록시캄, 디클로페낙, 케토프로펜), 항생제(벤자친 페니실린 등), 신경 안정제(클로르프로마진 등), 국소 마취제, 항히스타민제, 스테로이드제, 비타민 B 복합제, 재조합 인터페론 감마, DPT 백신 등 다양한 약물의 투여 후 발생된 사례가 보고되고 있다.2. Nicolau 증후군의 발생은 예측할 수가 없으나, 근육 주사시 혹은 주사 후 극심한 통증이 발생하면서 주사 부위가 창백해졌다가 수 시간 혹은 수일 후 홍반성 반이 나타나고 점차 망상의 적자색 반으로 변한 뒤 출혈성, 괴사성 병변으로 진행하는 경과를 취하며, 미란, 궤양, 수포가 발생할 수 있다.3. 따라서 근육 주사시 혹은 주사 후 극심한 통증이 생기면서 주사 부위가 창백해졌다가 수 시간 혹은 수일 후 주사부위에 홍반성 반이 나타나면 초음파 추적검사로 근육괴사 발생유무를 확인할 필요가 있고, 특히, 특정 약물을 근육 주사시 또는 주사 후 주사 부위가 창백해지는지 등을 자세히 관찰하는 것은 매우 중요하며, 피부과와의 협진이 도움이 된다.
9	의계	정형외과	요골 골절 수술 후 부정유합으로 재수술 시행	요골 골절, 골절 수술, 부정유합	요골 골절에 대한 수술 후 요골 간부의 부정유합으로 재수술을 받았다.	환자(만7세/남아)는 의자 위에서 뛰어내리다가 넘어져 좌측 전완부의 통증으로 A병원에 내원하였다. A병원에서는 요골 간부 골절 및 척골 골절 진단 하에 요골 골절에 대한 관혈적 정복술 및 K-강선 내고정술(이하 1차 수술)을 시행하였고, 퇴원 시 환자는 척골 골절 부위는 선상골절 상태로 만곡 변형이 되어 있기 때문에 추후 만곡 변형 상태로 고정될 수 있어 추시관찰이 필요하다는 소견을 받았다. 이후 팔 휘어짐 증상이 지속되어 수술 후 6주째 B병원에 내원하였으며, B병원에서는 좌측 전완부 외관상 변형이 심하여 요골 및 척골 모두 절골술 및 금속판 내고정술이 필요함을 설명 하였고, 이학적 검사 상 좌측 전완부 변형이 심하여 회외전(supination)이 안되고 각형성(angulation)이 있는 상태(회외전 20도, 각형성30도)로 좌측 요골 부정유합부의 절골술, 관혈적 정복술 및 금속판(miniplate)을 이용한 내고정술(이하 2차 수술)을 시행하였다. 이후에도 팔의 휘어짐 증상의 변화가 없어 C병원에 내원하여 이학적 검사 상 각형성이 있고, 회외전 40도로 C병원에서는 좌측 요골간부의 부정유합 진단 하에 좌측 원위부 요골의 금속판 제거술 및 변형 교정을 위한 절골술(이하 3차 수술)을 시행하였다(2차수술 후 6개월째).	환자: A병원에서 수술 후 팔이 휘어져 B병원에 내원하여 상담결과 방사선 소견보다 실제 외관상 변형이 더 심해 요골 및 척골부위 모두 교정을 하는 재수술이 필요하다고 하여 수술 받기로 결정하였으나, 요골부위만 수술을 하였고 척골을 수술하지 않은 것에 대한 설명이 없었다. 재수술 후에도 팔의 휘어짐의 변화 없어 C병원에서 요골부위 부정유합으로 교정수술을 받게 되었다.	B병원: A병원에서 1차 수술 후 내원 당시 완전히 100% 회복할 수 없음을 설명하였고, 요골 및 척골을 모두 절골하여 고정하는 수술을 계획하였으나, 수술 중 요골을 절골하고 c-arm 영상 및 외관상으로 확인하니 틀어진 형태도 많이 좋아지고 회외전도 정상으로 되는 것이 확인되어 더 이상 척골교정 수술은지 않고 수술을마치게 되었다.	가. 과실유무 1) 내원 당시 진단 및 그에 따른 재수술 판단의 적절성 B병원 내원 당시 방사선 소견 상 요골의 배측 각형성이 30도이고 이학적 검사 상 회외전이 20도(정상: 80-90도)로 제한되어 있는 바, B병원에서 요골의 부정유합으로 진단한 것은 적절하였으며, 이는 수술의 적응증에 해당한다고 할 수 있으므로 재수술이 필요하다고 결정한 것도 적절했다고 판단된다. 척골 자체는 수술할 정도는 아니라고 보여지나, 요골의 절골술 시 유합된 척골 때문에 요골 교정이 안 될 가능성이 있으므로 수술 전에 척골의 절골술도 같이 준비해야 하므로 수술 전 요골 및 척골 부위 모두 절골술이 필요하다고 설명 했어야 한다고 판단된다. 2) 수술방법의 적절성 B병원이 좌측 전완부의 변형이 심하여 요골 부정 유합부의 절골술 및 금속판을 이용한 내고정술을 선택한 것은 통상적인 수술방법으로 적절하였으나, 내고정물을 미니 플레이트(miniplate)로 선택하였는데 이는 고정력이 약하여 부적절하였다고 판단되며, 일반적으로 더 튼튼한 금속판 내고정물을 선택하는 것이 바람직했었다고 판단된다. 수술과정 상 척골의 절골술을 하기 전에 요골의 변형을 먼저 시도해서 원하는 교정을 얻을 수 있으므로 척골의 절골술은 필요하지 않을 수도 있다고 판단된다. 수술시 원하는 목적을 달성하면 수술을 최소화 하는 것이 일반적인 원칙이라고 할 수 있으므로, 척골수술을 하지 않은 것을 과실이라고 할 수는 없으며, C병원에서의 3차 수술 시에도 척골수술은 하지 않았다. 3) 수술 후 경과관찰의 적절성 내고정력이 약한 상태에서 수술 후 바로 장상지 석고붕대를 적용하여 고정을 유지하면서 경과관찰을 한 것은 적절한 처치였다고 판단된다. 4) 설명의 적절성 수술 후 합병증으로 불유합, 부정유합, 신경 손상, 감염 등이 발현될 수 있으므로 이에 대한 설명이 필요하고, 제출된 수술동의서 상 발생 가능한 구체적인 내용의 합병증(수술 후 부정유합, 요골 및 척골의 수술 문제 등)에 대한 설명이 시행되었는지가 확인되지 않으므로 설명이 적절하였다고 보기는 어렵다고 판단된다.나. 인과관계 A병원에서 요골 골절에 대한 1차 수술 후 부정유합으로 B병원에서 요골 골절에 대한 2차 수술을 받았음에도 다시 요골 수술부위 부정유합이 발생하여 C병원에서 3차 수술을 받게 된 원인은 2차 수술 당시 고정력이 부족한 미니플레이트(miniplate) 금속판을 사용한 것이 부정 유합 재발의 원인이었을 것으로 추정된다.	B병원은 환자 측에게 500만원을 지급한다. 환자 측은 B병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.(조정 사유: 내고정물 선택 미흡 및 설명 부족)	1. 소아 골절에서도 내고정술을 시행하는 경우 견고한 고정이 필요하다. 2. 소아 골절에 대한 수술 시 성인과 다른 소아에 발생 가능한 합병증에 대하여 자세히 설명한다.
10	의계	호흡기내과	전이성 폐암 진단지연으로 병적골절 합병증 발생	전이성 폐암, 진단지연, 기관지염	지속적인 기침, 가래 및 전신 통증의 환자를 기관지염으로 진단한 후 경구 약제를 처방하였고 환자의 요구에 따라 흉부방사선촬영 시행한 결과 정상 판정을 내렸으나, 타병원 추적관찰 결과 병적골절을 동반한 전이성 폐암으로 진단되었다.	환자(만73세/여자)는 2013. 12. 17. 두통, 기침 및 가래 등의 증상을 호소하며 A병원 외래에 내원하였고 기관지염 진단하에 진해거담제, 기관지확장제 및 소염제 등 경구 약제 3일 분을 처방 받았다. 약 한 달 후인 2014. 1. 14. 내원 시에도 기침, 가래가 지속됨을 호소하였고 진해거담제 등을 투여받았다. 1. 28. 외래 내원 시는 등쪽까지 화끈거림 등의 증상을 호소하였다. 이후 약 보름 간격으로 3회 내원하였고 3. 20. 내원 시는 식욕 저하, 옆구리의 지속적 결림, 가슴 답답함, 기침 지속 및 두통 등 증상 있어 흉부방사선촬영을 요구하였고 흉부방사선촬영 결과 염증소견으로 진단받았다. 3. 25. 내원하여 검사결과의 이상 여부에 대하여 재차 확인하였으나 의사는 이상소견 없다고 하였다. 그러나 전신의 지속적인 통증으로 B병원 내원하여 허리 MRI 촬영한 결과 폐암이 뼈로 전이되어 골절이 동반되었다는 진단을 받았다. 이후 C병원에 내원하여 흉부 CT, 머리 MRI, 허리 MRI 촬영하였고 폐 우상엽 부위에 3 cm 크기의 비소세포암 그리고 척추 및 머리뼈로의 암전이 진단받아 병적골절에 대하여 척추 후방고정술을 받았다.	환자: 기침, 가래, 두통, 양쪽 옆구리 결림 및 가슴 답답함 등의 증상이 지속되었고 흉부방사선촬영 등 진단검사를 요구하였으나 의사는 염증만 있다 하며 경구 약제만 처방하였다. 결국 폐암의 조기발견 및 전원조치를 시행하지 못하여 암이 뼈까지 전이되었고 암으로 인한 골절로 척추 후방고정술을 시행받게 되었다.	A병원: 감기증상으로 내원하여 환자가 고 혈압, 위장장애 및 감기증상에 국한하여 진료받기를 원하였고 특이한 소견 없어 흉부방사선촬영을 시행할 만한 근거가 없었다. 아울러 대상 환자는 명확한 진찰결과를 제시하지 않으면 검사를 잘 받지 않는 성향을 보였으며, 반복되는 감기증상으로는 악성종양을 진단해 내기에 무리가있었다.	가. 과실유무(원인 질환의 감별을 위한 진단과정 및 진단의 적절성) 환자가 기침 및 가래 증상을 호소시 일차 의료기관의 진단으로 기관지염의 진단은 적절하였으나 기관지염은 보통 2주 이내에 호전되는 경향이 있다. 흡연자이면 만성기관지염으로 기침 및 가래가 오래 계속될 수 있으나 본 환자는 흡연자도 아니기 때문에 2주 이상 계속되는 기침 및 가래를 호소할 때 혹은 반복하여 재발할 때 다른 질환을 의심하여 흉부방사선촬영이 필요하였다. 그러나 본건에서는 환자의 요구에 의해 흉부방사선촬영을 실시하였고 사진상 우측 상부에 종괴가 존재함에도 기관지염으로 판독되는 등 판독상의 오류가 있었고 반복적인 증상 및 전신 통증 호소에 대한 감별진단을 위한 과정이 없어 암을 조기 진단할 수 있는 기회를 갖지 못하였다.나. 인과관계 폐암의 증상인 객혈 및 흉통 등이 없어 폐암을 의심하기 어려웠으나 지속되는 기관지염에 대하여 타 질환의 가능성을 염두에 두지 않았던 점, 그리고 흉부방사선촬영 등 추적관찰이 없었던 점 등 피신청인의 진료 미흡으로 폐암의 조기진단 기회를 놓쳤다. 폐암의 수개월 진단 지연으로 병기가 진행되었으며 조기 진단으로 치료를 시행하였다면 골절도 예방할 수 있었을 가능성이 있으나, 초기에 병기에 대한 검사가 이루어지지 않아 정확한 판단은 어려운 상황이다. 허리 통증으로 B병원 진료시 통증이 2개월 전부터 있었다는 진술을 보아 2014년 2월 초에 이미 척추에 골절이 있었고 그 이전에 폐암의 전이가 되었을 가능성이 있었다. 2013. 12. 17. 피신청인병원 처음 내원시 폐암이 진단되었다 하여도 73세 고령의 환자에서 전이암인 경우 수술의 적응증이 되지 않고 항암치료로 수명의 연장은 어느 정도 가능하였겠으나 폐암은 완치하기 어려운 질환이므로 근본적인 예후에는 큰 차이가 있을 것을 기대하기는 어렵다.	A병원은 환자 측에게 900만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않는다.	흡연을 하지 않는 여자 환자에서 기침 및 객담이 2주 이상 수개월간 반복되는 경우에는 기관지염 이외의 폐질환인 폐결핵 및 폐암 등이 아닌지 의심하여 식욕 감퇴, 전신쇠약증 및 체중 감소 등의 증상이 있는지 자세히 병력을 청취하고, 흉부방사선촬영을 시행하여 이러한 기질적 질환 여부를 확인하는 것이 필요하다. 그리고 방사선촬영 결과의 판독은 영상의학과 전문의의 자문을 받는 것이 바람직하다.
11	의계	산부인과	제왕절개술로 출생한 신생아의 지속성 폐동맥고혈압증 사망	제왕절개술, 불가항력 의고사고보상, 신생아 사망, 지속성 폐동맥고혈압증	신생아가 제왕절개술로 출생한지 1일 후 신생아 지속성 폐동맥 고혈압증으로 사망하였다.	산모(만36세/초산모)는 A산부인과의원에서 임신 진단을 받고 산전 진찰을 받았다. 임신 38주에 A산부인과의원에서는 태아의 과체중으로 인한 아두골반불균형이 예상되어 제왕절개술을 통한 분만을 결정하였다. 산모는 임신 38주 2일에 A산부인과의원에 입원하여 제왕절개술로 3.74kg의 남아를 분만하였다. 출생당시 신생아의 첫울음은 양호하였으나 출생한지 5분이 경과한 시점에 신생아에게 갑자기 전신 청색증 소견이 보이고 자발호흡이 없었다. A산부인과의원의 마취과의사는 신생아에게 기관내삽관을 시행하고 양압환기(엠부베깅)를 통해 산소를 공급하였다. 곧이어 신생아를 B병원으로 전원 조치하였다. B병원 도착 당시 신생아는 전신 청색증, 흉부함몰, 산소포화도 저하 등의 소견을 보였고 신생아 호흡곤란증후군, 신생아 지속성 폐동맥고혈압증 진단 하에 기계호흡 및 약물치료를 받았으나 다음날 사망하였다.	산모: 건강한 상태였던 태아가 제왕절개술로 출생한지 하루 만에 사망하였다. 신생아의 사망이 병원 측의 과실에 의한 결과인지 불가항력 의료사고인지 명백히 알고 싶다.	A산부인과의원: 신생아 호흡곤란 증후군은 산전에 진단이 불가능하고 출생 후 신생아에 대한 A산부인과의원의 조치는 신속하고 적절하게 이루어졌다.	가. 과실 유무 1) 산전 진찰의 적절성 산모에 대해 A산부인과의원은 임신 진단 후 초음파검사, 비수축검사, 내진 등의 방법으로 산전 진찰을 시행하였다. 특히, 산전 초음파검사를 통해 예상 기대체중, 태반 위치, 양수지수, 태위 등을 확인하였다. 이와 같은 일련의 산전 진찰의 방법 및 과정은 적절하였으며 산전 검사상 신생아의 이상 징후를 예견할 만한 소견은 없었다. 2) 제왕절개술의 선택 및 술기의 적절성 산모는 A산부인과의원에서 임신 진단을 받고 산전 진찰을 받던 중 임신 38주에 시행한 산전 초음파검사상 태반 위치, 양수 지수, 태위 등이 정상이었으나 예상 기대체중이 3,749g(초음파 주수: 40주1일)으로 측정되고 만36세 고령의 초산모로 A산부인과의원에서는 임신 38주 2일에 제왕절개술을 통한 분만을 결정하였다. 이와 같이 과체중이 예측되는 경우에는 아두골반불균형으로 인한 난산 및 태아곤란증의 발생 가능성이 예상되므로 A산부인과의원에서 임신 38주 2일에 제왕절개술을 결정한 것은 적절한 판단으로 사료된다. 그리고 A산부인과의원 수술기록지 상, 이 건 제왕절개술은 통상적인 방법 및 술기로 진행되었으며 적절하였다고 판단된다. 3) 출생 후 응급조치 및 전원의 적절성 신생아가 출생한 후 첫 울음은 있었으나, 청색증과 서맥(bradycardia)이 관찰되어 산소를 투여하고 신생아실로 이송하였다. 산소투여에도 불구하고 청색증이 지속되고 자발호흡이 없자 마취과 의사에 의해 기도삽관이 이루어졌으며 양압환기(앰부배깅)가 시행되었다. 이후, 산소포화도가 94~95%로 유지되었고 소아청소년과 의사의 지시에 의해 B병원으로 전원 조치되었다. 이와 같이 출산 후 신생아의 호흡곤란에 대한 A산부인과의원의 일련의 응급조치는 적절하였으며 전원 역시 신속하게 진행되었다고 사료된다. 나. 인과관계 본 건 신생아는 재태기간 38주 2일에 3.74kg으로 A산부인과의원에서 제왕절개술로 출생 후 호흡곤란이 있어 B병원으로 전원되어 심한 호흡곤란증후군, 신생아 지속성폐동맥고혈압증 진단하에 설팩텐트(계면활성제), 실테나필(비아그라), 일산화질소, 기계호흡치료에도 불구하고 혈압저하가 지속되어 사망하였다. 신생아 지속성 폐동맥고혈압증은 출생 후 정상적으로 이루어져야 할 폐혈관 저항의 감소가 이루어지지 않아 태아기와 같이 난원공 또는 동맥관을 통하여 우좌 단락이 일어나는 경우로 다양한 심폐질환, 호흡곤란 증후군에 의해 발생할 수 있는 증후군이며 우심실 부전, 삼천판 역류, 심부전, 쇼크에 이르게 되어 치료에도 불구하고 사망에 이를 수 있는 심각한 저산소증을 초래할 수 있다. 따라서 신생아 지속성 폐동맥고혈압증이라는 질환적 특성에 의한 이 건 신생아 사망과 A산부인과의원의 의료행위와 연관이 있다고 보기 어렵다.	이 사건은 A산부인과의원에게 손해배상책임을 묻기는 어려워 불가항력 의료사고 보상심의위원회에 보상을 청구할 수 있는 사건으로 사료된다.	해당사항없음.
12	의계	신경외과	경피적 척추체성형술 후 시멘트 누출로 하지마비 발생	흉추 병적 골절, 전이성 종양, 경피적 척추체성형술, 시멘트 누출, 하지마비	흉추 3번의 전이성 종양에 의한 병적 골절을 단순 압박골절로 진단하고 경피적 척추체 성형술을 시행하였으나 수술 중 시멘트 누출이 발생되었고, 약 50일이 경과한 후 하지마비가 초래되었다.	환자(76세/여자)는 고혈압, 심근경새증으로 스텐트 삽입(2013년 1월), 3년 전 척추관 협착증(요추3/4)으로 수술받은 과거력이 있는 자로 2013.10.20. 두 달 전부터 외상없이 흉추부의 통증이 발생하여 보존적 치료 받았으나 호전없어 A병원 내원하였고, 흉추 MRI를 시행받은 결과 흉추 3번의 급성 압박골절(폐쇄성)을 진단받았다. 같은 해 10.25. 경피적 척추체성형술(흉추 3번) 시행받은 후 촬영한 흉추 MRI상 경막외강으로의 시멘트 누출 소견이 관찰되었으나 입원기간 중 신경학적 이상증상(하지 통증, 마비, 감각저하 등)은 없었으며, 수술부위 통증은 남아 있는 상태에서 같은 해 10.29. 걸어서 퇴원하였다. 이후 수술부위 통증 조절을 위해 A병원에서 2013.11.6 ~ 11.12까지 재입원하여 보존적 치료 받았다. 그러나, 환자는 10일 전부터 하지 위약감이 심해짐을 호소하며 2013.12.13 B병원에 입원하였고, 흉추 MRI상 심한 척수 압박이 있는 경막외 시멘트 누출(흉추3번) 소견과 복부CT상 담관 암종, 간문(porta hepatis) 림프절 전이 소견을 보였다. 같은 해 12.20. 제3흉추 후방경유 척추체절제술, 신경감압술 및 나사못고정술을 시행 받았고, 척추수술시 시행한 조직검사상 선암종(adenocarcinoma)이 확인되었다. 이후 환자는 고령과 다발부위 전이된 담관암종 소견으로 전신 상태는 불량하였고, 2014.1.18 호스피스 병원으로 전원되어 보존적 치료받다가 2014.4.1. 직접사인은 폐렴, 간접사인은 담낭암으로 사망하였다.	신청인: A병원에서 2013.10.25. 경피적 척추체성형수술을 받았으나 실수로 시멘트가 척추하부로 흘러내려 하지마비와 수술부위의 심한 통증이 발생하였고, 이후 B병원에서 척추 전이성 골절 진단받아 같은 해 12.20. 재수술을 시행받았으나 2014.4.1 사망하였으며, 환자의 사망은 전적으로 의사의 과실에 의한 것이다.	A병원: 망인은 3년 전 척추관협착증으로 제 3~4번 요추에 대한 수술을 받았고, 흉추 MRI상 제3번 흉추에 압박골절이 확인되어 이동형 다차원 영상장치(O-am)하에 척추체성형술 시행하였으나 불가피하게 시멘트 누출이 발생하였고, 경과관찰 중 신경학적 이상소견이 관찰되지 않아 퇴원 조치하였다.	가. 과실유무 1) 수술전 진단의 적절성 2013.10.20 촬영한 흉추부 MRI상 제3 흉추의 압박골절과 제3 흉추의 추체 전반에 걸친 신호 강도의 변화, 추체 전방으로의 종괴 관찰, 연부조직의 이상 소견 및 좌측 척추경에서 신호강도의 이상소견이 관찰되는 바 단순 압박골절보다는 전이성 종양에 의한 병적골절의 가능성 높아 보이므로 수술전 진단은 부적절했다고 판단된다. 그러나, 제3 흉추의 전이성 종양은 추체 주변으로 파급된 소견을 보여 수술을 통해 완전히 제거하기는 어려워 보이며, 종양의 종류가 방사선 치료에도 예후가 좋지 않은 선종(adenocarcinoma)으로 확인되는 바 종양에 대한 진단 및 치료시기가 망인의 예후에 영향을 미치지는 않았을 것으로 판단된다. 2) 경피적 척추체성형술 치료방법 선택 및 술기의 적절성 전이성 척추 종양의 치료는 환자의 상태와 종양의 종류에 따라 다양한 치료방법이 있고, 경피적 척추체성형술도 그 치료 방법 중의 하나이다. 따라서, 비록 A병원에서 수술 전 전이성 종양을 진단하지 못하였다고 하더라도 결과적으로 척추체성형술을 시행한 치료방법은 적절하였다고 판단된다. 그러나 척추체성형술 중 골시멘트가 척추강내로 누출되었고, 시술 후 시행한 MRI상 통상적으로 유출 가능한 시멘트의 정도보다 많은 양이 누출된 소견인바 시술과정이 적절했다고 보기는 어렵다. 나. 인과관계 환자의 하지마비는 경피적 척추체성형술 중 발생한 골시멘트의 누출에 추가하여 척추의 전이암이 진행하면서 척추체가 파괴되어 점차 척수신경을 압박한 결과 발생하였다고 판단된다. 또한, 환자는 담관암의 다발성 전이에 따른 폐합병증으로 사망하였으나, 이 사건 시술 중 발생한 시멘트 누출이 하지마비 발생에 기여하였고, 하지마비로 인한 여명 단축이 있어 망인의 생존기간에도 일부 영향을 주었다고 판단된다.	A병원은 신청인들에게 총 2,000만원을 지급한다. 신청인들은 나머지 청구를 포기하고 향후 이 사건과 관련하여 민·형사상 어떠한 이의도 제기하지 아니한다. ※ 손해배상금액 계산: 2,000만원(A병원의 책임제한 50% 적용) ·기왕치료비: 500만원(A병원의 치료비는 망인의 기왕질환에 대한 것으로 제외) ·간병비: 500만원(1인의 개호) ·위자료 약 1,000만원 (유사사건 판례는 25% 전후의 여명단축을 인정)	경피적 척추체성형술 후 가장 흔히 발생하는 합병증은 골 시멘트의 누출이며, 전이성 암이 원인을 경우 골 파괴로 인하여 누출 발생률은 40-70%로 높으나 대부분에서 증상은 없다. 본 사례의 경우 흉추체 후방 정중앙부에 종양에 의한 골 피질이 이미 파괴되어 있어 그 부위를 통하여 쉽게 시멘트가 누출될 수 있고, 누출로 인해 바로 뒤에 위치한 흉수가 압박되면 양하지 운동, 감각, 자율신경 마비가 나타날 수 있다. 골 시멘트 누출을 방지하려면 투시경으로 확인하면서 골 시멘트를 주입하되, 척추체 후방인 흉추강 내로 주입한 시멘트가 5mm 이상 넘어서게 되면 즉시 주입을 중단해야 한다. 시술 후에는 CT를 시행하여 척추체에 시멘트의 충만 정도와 누출 여부를 확인해야 한다.